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お名前(※本名でなくて結構です）
電話番号下4桁
ご年齢	20代 30代 40代 50代 60代 70代
マダムの名前	さなえ 歩美【あゆみ】 奈美【なみ】 玲緒奈【れおな】 瀬里奈【せりな】 里美【さとみ】 智広【ちひろ】 悠里【ゆうり】 凛【りん】 真琴【まこと】 麻美【あさみ】 ねね 幸江【さちえ】 瑠衣【るい】 麗美【れいみ】 美咲【みさ】 千春【ちはる】 志乃【しの】 律子【りつこ】 美嘉【みか】 花穂【かほ】 絵真【えま】 ふゆみ 小春【こはる】 十和子【とわこ】 梓【あずさ】 千香子【ちかこ】 真純【ますみ】 千草【ちぐさ】 留美子【るみこ】 陽子【ようこ】 礼子【れいこ】 結子【ゆうこ】 直子【なおこ】 美希【みき】 綾【あや】 夏樹【なつき】 枝里子【えりこ】 咲【さき】 司【つかさ】 与美【よしみ】 希【のぞみ】 瞳【ひとみ】 光子【みつこ】 詩織【しおり】 若菜【わかな】 香織【かおり】 雪奈【ゆきな】 奈々【なな】 智【とも】 里穂【りほ】 美由【みゆ】 涼【りょう】 ゆい ゆか【佑香】 希美子【きみこ】 ひかる ほのか
ご利用日	2010 2011 2012 年   1   2   3   4   5   6   7   8   9 10 11 12 月   1   2   3   4   5   6   7   8   9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
指名方法は？	フリー（お任せ） フリー（好みを伝えた） 本指名 写真指名
攻め具合はどうでしたか？	★★★★★ ★★★★ ★★★ ★★ ★
ルックスはどうでしたか？	★★★★★ ★★★★ ★★★ ★★ ★
明るさはどうでしたか？	★★★★★ ★★★★ ★★★ ★★ ★
接客マナーはどうでしたか？	★★★★★ ★★★★ ★★★ ★★ ★
癒しはどうでしたか？	★★★★★ ★★★★ ★★★ ★★ ★
次回指名しますか？	絶対指名する してもいい どちらともいえない しない
受付スタッフの対応はどうでしたか？	★★★★★ ★★★★ ★★★ ★★ ★
料金システムはどうでしたか？	★★★★★ ★★★★ ★★★ ★★ ★
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